Il carcinoma midollare della tiroide (CMT) origina dalle cellule parafollicolari o cellule C della tiroide e rappresenta circa il 5-10% di tutti i carcinomi tiroidei.
Le cellule C secernono la calcitonina (CT).
Il test di stimolo con pentagastrina è il più utilizzato per stimolare la secrezione di CT e discriminare tra ipercalcitoninemie neoplastiche e non.

Il CMT si manifesta sotto forma sporadica (80%) o ereditaria (20%).
I pazienti con carcinoma midollare sporadico si presentano con un nodulo tiroideo associato spesso  a metastasi linfonodali laterocervicali. Raramente sono presenti al momento della diagnosi metastasi a distanza (fegato, polmoni, ossa).
Una sintomatologia caratterizzata da diarrea o da flush cutanei al volto associati alla presenza di un nodulo tiroideo, deve indurre il medico a sospettare la presenza di un CMT.
La totalità dei pazienti con CMT clinicamente manifesto presentano concentrazioni basali elevate di CT. Il dosaggio della CT ha una attendibilità diagnostica maggiore a quella dell’esame citologico su agoaspirato.
E’ necessario anche nei casi apparentemente sporadici eseguire lo screening genetico per individuare forme ereditarie erroneamente diagnosticate come sporadiche.
La forma ereditaria si trasmette a causa di una mutazione del proto-oncogene RET.
Può manifestarsi clinicamente solo con la presenza di un CMT o nell’ambito di una sindrome endocrina multipla (MEN 2).
Lo screening genetico deve essere eseguito in tutti i familiari di primo grado di un soggetto affetto e permette di identificare quelli che svilupparanno un carcinoma midollare della tiroide. In questi soggetti è quindi possibile intervenire precocemente con la terapia chirurgica tiroidea profilattica o precoce.

La MEN II A è una sindrome in cui si associano il CMT, il feocromocitoma e l’iperparatiroidismo. Il CMT in questi pazienti raramente si manifesta prima dei 10 anni e la sua prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età.
La MEN II B è una rara sindrome in cui si associano il CMT, il feocromocitoma, la  ganglioneuromatosi, un habitus marfanoide ed anomalie scheletriche. IL CMT che si manifesta in questa sindrome è una forma molto aggressiva, che si manifesta generalmente prima dei 10 anni di età ed è associato frequentemente a metastasi linfonodali e a distanza.

STAGING PRE-OPERATORIO
I pazienti con CMT prima dell’intervento chirurgico di tiroidectomia devono essere valutati per la presenza di un eventuale feocromocitoma mediante ecografia addominale e dosaggio di metanefrine o catecolamine urinarie. Anche la presenza di iperparatiroidismo primitivo deve essere esclusa mediante il dosaggio della calcemia e del paratormone. Lo studio pre-operatorio comprende inoltre l’ecografia della tiroide e del collo, con particolare attenzione alle catene linfonodali. Eventuali linfonodi sospetti devono essere sottoposte ad agoaspirato linfonodale con dosaggio della calcitonina. Indicata l’esecuzione di una Tac collo-torace-addome e della scintigrafia ossea per escludere la presenza di metastasi.

TERAPIA
Il trattamento terapeutico di scelta nei pazienti affetti da CMT  è di principio la tiroidectomia totale associata a svuotamento linfonodale del compartimento centrale. La dissezione degli altri compartimenti linfonodali dovrebbe essere eseguita solo se coinvolti clinicamente. Le metastasi linfonodali fino al 90% dei casi.
Nelle forme ereditarie che non hanno una malattia clinicamente evidente, la tiroidectomia totale profilattica associata alla dissezione del compartimento centrale può essere risolutiva se eseguita quanto più precocemente.
Nei pazienti con feocromocitoma  l’intervento di surrenectomia monolaterale deve precedere quello di tiroidectomia. I pazienti con feocromocitoma bilaterale devono ovviamente essere trattati con adrenalectomia bilaterale.
Nel caso di evidente iperparatiroidismo primitivo, la paratiroide sede di un adenoma dovrebbe essere rimossa; se invece è presente una iperplasia diffusa di tutte le paratiroidi, tre di esse dovrebbero essere rimosse e una porzione della quarta dovrebbe essere reimpiantata nel muscolo del braccio.
Nel caso di localizzazione metastatica la terapia dipenderà dalla sede delle lesioni.
Il reintervento chirurgico è consigliabile per le metastasi loco-regionali.
Per le metastasi a distanza, la terapia chirurgica è indicata nel trattamento di metastasi uniche o a livello osseo nei pazienti con grave rischio di complicanze.
La radioterapia esterna è indicata per le metastasi ossee che non possono essere trattate chirurgicamente o per le metastasi cerebrali.
La loperamide è utilizzata per controllare la sintomatologia diarroica, gli antistaminici per i flush cutanei e gli antidolorifici per la sintomatologia dolorosa.
Il trattamento con lo iodio radioattivo ovviamente non ha alcuna efficacia poiché le cellule C non captano il radioiodio.
Nel caso di metastasi multiple non trattate chirurgicamente, la chemioterapia non da risultati clinici soddisfacenti.
Risultati promettenti sembrano invece provenire dalla sperimentazione di farmaci che bloccano  l’effetto dell’ oncogene RET.

FOLLOW-UP
Dopo il trattamento chirurgico per CMT, deve essere instaurata una terapia sostitutiva con levo-tiroxina, mantenendo i livelli di TSH nell’ambito dei valori normali ed eseguire a distanza di almeno due mesi dalla terapia chirurgica, i dosaggi di CT: se i valori basali di CT risultano indosabili, l’accertamento deve essere completato mediante un test di stimolo con pentagastrina. La sopravvivenza a 10 anni dei pazienti affetti da CMT è in genere del 60-70 %. La maggior parte dei pazienti in cui la malattia è identificata precocemente con lo screening genetico presenta remissione clinica. Pazienti con valori di calcitonina indosabili basali e dopo stimolo con pentagastrina in due valutazioni dopo l’intervento chirurgico sono da considerare in remissione completa. Nei pazienti invece che dopo l’intervento chirurgico presentano persistenza di malattia biochimica per la presenza di valori dosabili di CT è necessario identificare la sede della malattia residua. Le tecniche di localizzazione tumorale includono la TC o la RMN per esplorare il collo, il torace e l’addome, l’ecografia del collo e dell’addome e la scintigrafia ossea.